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書類について

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  • 印刷する際、「A3サイズ」と表示されているものは、A3で印刷してください。

記入する際の注意点

  • PCでの加工入力をせず、印刷して手書きで記入してください。
  • 自署や押印が必要な書類には、必ず申請者本人による署名・捺印をお願いします。
  • 鉛筆やフリクションペンで記入したものは受付けできません。
  • 修正液や修正テープを使用したものは受付けできません。

適用

被扶養者異動届(増員)・被扶養者申請確認表 書類 説明
被扶養者異動届(減員) 書類 説明
健康保険被保険者証・高齢受給者証 滅失届・再交付申請書 書類 記入例
氏名変更(訂正)届 書類 記入例
住所変更届 書類 記入例
介護保険適用除外等届 書類 記入例
産前産後休業取得者申請書・変更・終了届 書類 記入例
産前産後休業終了時報酬月額変更届 書類 記入例
育児休業取得申請書・終了届 書類 記入例
育児休業等終了時報酬月額変更届 書類 記入例
任意継続新規加入者説明 資料
任意継続被保険者資格取得申請書 書類 記入例
任意継続被保険者資格喪失届 書類 記入例
還付金領収書 書類
被保険者資格取得届 書類 記入例
被保険者資格喪失届 書類 記入例
保険証・高齢受給者証 回収不能届 書類 記入例

保険給付

【被保険者・家族】療養費支給申請書 書類 記入例
傷病手当金 請求書 書類(A3サイズ) 記入例(A3サイズ)
延長傷病手当付加金請求書 書類(A3サイズ) 記入例(A3サイズ)
出産手当金請求書 書類(A3サイズ) 記入例(A3サイズ)
【被保険者・家族】出産育児一時金請求書 書類 記入例
【被保険者・家族】出産育児一時金等 内払金支払依頼書 書類 記入例
【被保険者・家族】出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) 書類 記入例
【被保険者・家族】埋葬料(費)請求書 書類 記入例
【被保険者・家族】移送費支給申請書(兼承認申請書) 書類 記入例
【被保険者・家族】健康保険標準負担額減額申請書 書類
健康保険限度額適用認定申請書 書類 記入例
健康保険限度額適用認定証(紛失・滅失)届 書類 記入例
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 書類 記入例
健康保険特定疾病療養受療証(紛失・滅失)届 書類 記入例
出産費貸付申込書 書類
出産費貸付金借用書 書類
出産費貸付決定通知書兼振込通知書 書類

高額医療費貸付制度

健康保険組合 高額医療費貸付申込書(様式第1号) 書類 記入例
高額医療費貸付金借用書(様式第2号) 書類 記入例
医療費請求書(健康保険組合高額医療費貸付事業用)(様式第3号) 書類 記入例
高額医療費貸付金決定通知書兼振込通知書(様式第4号) 書類 記入例
高額医療費貸付却下通知書 (様式第5号)
高額医療費貸付金返済完了通知書 (様式第6号)

第三者行為(交通事故等)

第三者行為(交通事故等)による健康保険扱い申請書(様式-交1) 書類 記入例
事故発生状況報告書  (様式-交2) 書類 記入例
念書 【被保険者用】 (様式-交3) 書類 記入例
念書 【加害者〔相手側〕】 (様式-交4) 書類 記入例
加害者における任意保険会社名届  (様式-交5) 書類 記入例

診療報酬明細書(レセプト)等の開示業務に係わる帳票一覧

診療報酬明細書等の開示依頼書(様式1) 書類 記入例
診療報酬明細書等の開示について【照会】
〈保険医療機関等照会用〉(様式2)
書類 記入例
診療報酬明細書等の開示について【回答】
〈保険医療機関等回答用〉(様式3)
書類 記入例
調剤報酬明細書等の開示について【お知らせ】
〈保険薬局送付用〉(様式4)
書類 記入例
診療報酬明細書等の開示について【お知らせ】「窓口交付用」
〈依頼者送付用〉(様式5)
書類 記入例
診療報酬明細書等の開示について【お知らせ】「郵送交付用」
〈依頼者送付用〉(様式6)
書類 記入例
診療報酬明細書等の不開示について
〈依頼者送付用〉(様式7)
書類 記入例
診療報酬明細書等の不存在について
〈依頼者送付用〉(様式8)
書類 記入例
診療報酬明細書等の開示について【お知らせ】「遺族の場合」
〈保険医療機関等・保険薬局送付用〉(様式9)
書類 記入例
診療報酬明細書等の開示について【遅延のお知らせ】
〈依頼者送付用〉(様式10)
書類 記入例
レセプト開示受付・処理経過簿(様式11) 書類
診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ【お知らせ】
〈依頼者配布用〉(別紙)
資料

その他

健康保険事業主関係事項変更届 書類
個人情報開示申請書 書類