保険給付

治療用装具を作ったとき(療養費)

コルセットやギプス、治療用眼鏡等、治療用装具を作製したときは、医療費全額を自分で立て替え払いした後、健保組合に申請し、支給を受けられる場合があります。

療養費は、療養の給付(保険証を提示して給付を受けること)が困難であると健保組合が認めたときにのみ支給されます。

療養費 支給額

  療養費
義務教育就学前 健康保険の療養の給付の基準で算定した額の8割を支給
義務教育就学後~69歳 健康保険の療養の給付の基準で算定した額の7割を支給
70歳~74歳 健康保険の療養の給付の基準で算定した額の7割または8割を支給

※支払った費用のすべてが支給対象になるとは限りません。
健康保険法で認められている治療方法と料金に基づいて算出された額が支給されます。

支給を受けるには

「治療用装具」とは、治療を目的として医師の指示のもと一時的に使われる装具で、使用される方の症状や体にあわせて作製されます。治療用装具を作製した場合、医療費全額を立て替え払いし、後ほど健保組合に申請して療養費として支給を受けることができます。
大同健保では申請内容を厳重に審査し、妥当な請求かを判断して支給の可否を決定しています。そのため、申請から支給に至るまでに時間がかかります。これはみなさまから納めていただく大切な保険料から適切な支給を行うことが目的ですので、ご理解とご協力をいただきますよう、お願いいたします。
医師に装具の製作を薦められた場合でも、健保組合の判断により、療養費の給付対象とならないことがあります。

支給対象となるもの(すべての要件を満たしている必要があります)

  • 治療上、必要不可欠な範囲のもの
  • 厚生労働省の定めた方法により、オーダーメイドで作製されたもの
  • 保険診療の範囲内では対処できないもの
  • 症状固定前のもの

支給対象外となるもの

  • 洗い替え等日常生活の利便性のためのもの
  • スポーツ・リハビリ等、一時的に着用するもの
  • 外反母趾のために作製した靴等、原因疾患の治療を目的としていないもの
  • 保険診療の範囲内の医療処置で対処可能なもの
  • 症状固定後に使用するもの(市区町村の福祉制度の対象になります)
  • 美容を目的としたもの

修理・調整

治療用装具は、国の基準によって耐用年数や価格が決められています。
耐用年数内での同一装具の作製は、支給の対象とはなりませんので、破損や故障した場合は、原則として修理や調整をして使用してください。
修理や調整の費用を申請していただくことは可能です。

支給を受ける手続き

1.コルセット、サポーターなどの治療用装具の費用

申請から支給までの流れ

  • 医療機関で診療を受ける。
  • 医師から装具作製業者に処方が出される。
  • 業者が採型または採寸のうえ装具を作製し、納品される。
  • 医師より治療用装具の装着(適合)を確認し、医師の意見書および装具装着証明書(原本)を受け取る。
  • 業者に費用の全額を支払い、領収明細書(原本)を受け取る。
  • 事業所経由で、健保組合に療養費の支給を申請する(任意継続被保険者は直接大同健保に申請する)。

申請方法

  • 上記の「支給対象となるもの」に該当するか確認する。
  • 医師の意見書および装具装着証明書(原本)、領収明細書(原本)、装具の写真を準備する。
  • 「療養費支給申請書」 を記入し、医師の意見書および装具装着証明書(原本)、領収明細書(原本)、装具の写真を添付して所属事業所の社会保険担当者に提出する。(任意継続被保険者は直接大同健保に申請する)

必要書類

療養費支給申請書 書類 記入例
医師の意見書および装具装着証明書(原本) ※1 かかった医療機関で必ずもらってください。
「意見書」と「装具装着証明書」が別々の書類の場合は両方とも必要です。
1つの書類にまとめて記載されている場合は「意見書」と「装具装着証明書」の両方の内容が証明されていることが必要です。
領収明細書(原本) ※1 装具作製業者から必ずもらってください。
装具の写真 ※2 作製した装具を全て写してください。

※1 医師の意見書および装具装着証明書(原本)、領収明細書(原本)には、下記の事項が記載されていることが必要です。(レシート不可)
【医師の意見書および装具装着証明書(原本)】
(1) 患者の氏名、生年月日、傷病名
(2) 保険医療機関の名称と所在地および診察した保険医の氏名
(3)保険医が疾病または傷病の治療上、治療用装具が必要であると認めた年月日
(4)保険医が義肢装具士に作製等を指示した治療用装具の名称
(5)保険医が治療用装具の装着(適合)を確認した年月日

【領収明細書(原本)】
(1)料金明細(内訳別に名称、採型区分、種類等、価格を記載)
(2)オーダーメイドまたは既製品の別(既製品の場合、製品名を含む)
(3)治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名

※2 装具の写真について、作製した装具全ての写真を添付してください(装具だけの写真で結構です。装着した状態を撮影していただく必要はありません)。
既製品のロゴマークや、インソールの補高など高さが調整されているものは、装具の横面や裏面などでそれらがわかるような写真も合わせて添付をお願いします。

※3 提出された書類はいかなる場合でも返却はできません。必要と思われる場合には、提出前にあらかじめコピーを取っておいてください。

2.治療用眼鏡・コンタクトレンズ・義眼の費用

「療養費支給申請書」に医師の指示書の写し、患者の検査結果、領収証(原本)を添えて各事業所の社会保険担当部署に提出してください。

申請内容を審査して支給の可否を決定しているため、支給決定までに時間がかかります。また、必要に応じて大同健保から申請者に対し照会を行います。申請の前に、支給要件等を必ずご確認ください。

支給対象

  • 9歳未満の小児の弱視、斜視および先天白内障術後の屈折矯正(以下、小児弱視等)の治療用眼鏡およびコンタクトレンズ
  • 眼球摘出後眼窩保護のための義眼
  • スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症における、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズ

必要書類

療養費支給申請書 書類 記入例
医師の指示書(原本) かかった医療機関などで必ずもらってください
患者の検査結果(原本)
作製、または購入した領収証(原本)

※輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズの申請には「疾病名が記載された処方せん等」が必要です。

※提出された書類はいかなる場合でも返却はできません。必要と思われる場合には、提出前にあらかじめコピーを取っておいてください。

※領収証は患者氏名、治療用眼鏡等の代金であることが分かる但し書き、領収印が必要です。(レシート不可)

※治療用眼鏡等を作製する製作所については、薬事法に規定する厚生労働大臣の認可を受けていることが条件です。

支給の上限額と2回目以降の支給要件

  支給の上限額 2回目以降の支給要件
小児弱視等治療用眼鏡 38,902円※1 5歳未満は前回の作製から1年、5歳以上は前回の作製から2年経過していること。
小児弱視等治療用コンタクトレンズ(1枚) 16,324円※2
普通義眼 17,000円 前回の作製から2年経過していること。申請時の年齢制限なし。
特殊義眼 60,000円
輪部支持型角膜形状異常眼用
コンタクトレンズ(1枚)
158,000円 前回の作製から5年経過していること。申請時の年齢制限なし。

※1 令和元年9月までは、38,461円が上限額となります。

※2 令和元年9月までは、16,139円が上限額となります。

3.弾性着衣などの費用

「療養費支給申請書」に医師の装着指示書の写し、領収証(原本)を添えて各事業所の社会保険担当部署に提出してください。

支給対象

  • 悪性腫瘍(鼠径部、骨盤部、腋窩部のリンパ節郭清を伴う)の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、原発性リンパ浮腫の治療、慢性静脈不全による難治性潰瘍

必要書類

療養費支給申請書 書類 記入例
医師の装着指示書(原本) かかった医療機関などで必ずもらってください
作製、または購入した領収証(原本)
弾性着衣などの写真 作製した現物を撮影してください

※提出された書類はいかなる場合でも返却はできません。必要と思われる場合には、提出前にあらかじめコピーを取っておいてください。

※領収証は患者氏名、料金明細(名称、単価、品番、個数)、領収印が必要です。(レシート不可)

支給の上限額と2回目以降の支給要件

  支給の上限額 2回目以降の支給要件
弾性ストッキング 28,000円
(片足用の場合 25,000円)
前回の購入から6ヵ月経過していること。
弾性スリーブ 16,000円
弾性グローブ 15,000円
弾性包帯 上肢 7,000円 下肢 14,000円

※一度に購入する弾性着衣は装着部位ごとに2着までを限度とします。