保険給付

医療費が高額になったとき(高額療養費・限度額適用認定証・特定疾病療養受療証)

医療費の自己負担が高額になったときは、所得に応じて決められた自己負担限度額を超えた額を支給します。

高額療養費 支給額

区分 自己負担限度額(70歳未満) 高額療養費支給額
上位所得者 標準報酬月額83万円以上(ア) 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 左記の自己負担限度額を
超えた額を支給します。
標準報酬月額53万~79万円(イ) 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
一般所得者 標準報酬月額28万~50万円(ウ) 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額26万円以下(エ) 57,600円
低所得者(住民税非課税)(オ) 35,400円

※70歳~74歳の方の自己負担限度額は『退職後の医療保険制度』をご確認ください。

大同健保独自の給付(付加給付)

一部負担還元金
家族療養費付加金
訪問看護療養費付加金
1ヵ月ごと、1人ごと、医療機関ごとの自己負担額から、上位所得者は35,000円、一般(上位以外)所得者は30,000円を超えた額をさらに支給します。
※100円未満切り捨て、1,000円未満不支給
※自己負担額からは高額療養費、食事療養分、公費負担分を除きます。
合算高額療養費付加金 世帯合算の対象となったレセプトの自己負担額から、上位所得者は1人あたり35,000円、一般(上位以外)所得者は30,000円を超えた額をさらに支給します。
※100円未満切り捨て、1,000円未満不支給

世帯合算の特例(合算高額療養費)

同一世帯※で、1ヵ月の自己負担額が21,000円以上のものが2件以上ある場合は、その額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として健保組合から支給されます。

※本人(被保険者)と、健保組合が被扶養者と認めた方たちのことを指します。

多数該当の特例

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯※で高額療養費の支払いが4ヵ月以上になった場合、4ヵ月以降からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げられます。

区分 自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上(ア) 140,100円
標準報酬月額53万~79万円(イ) 93,000円
標準報酬月額28万~50万円(ウ) 44,400円
標準報酬月額26万円以下(エ)
低所得者(住民税非課税) (オ) 24,600円

窓口負担が軽くなる「限度額適用認定証」

入院や外来で医療費が高額になったとき、当座の医療機関窓口での支払い金額が大きな負担になる場合があります。
保険証と一緒に「限度額適用認定証」を提出すれば、医療機関窓口での支払い金額が、高額療養費の自己負担限度額までに抑えられるようになります。「限度額適用認定証」は医療機関窓口での会計時に提出する必要があります。


【2021年3月より】
オンライン資格確認を導入した医療機関などでは、限度額適用認定証を提出しなくても、支払額が高額療養費の自己負担限度額で済みます。
但し、限度額適用・標準負担額減額認定を受けている方(区分オ)は、この制度は適用されませんので、従来通り、大同健保に申請書の提出が必要です。
利用できる医療機関などは、今後厚生労働省・社会保険診療報酬支払基金のホームページでご確認ください。

※先行して運用する医療機関などでシステムの安定稼働確認を行い、今後提供範囲を拡大していく予定です。

特定疾病の特例

特定疾病の特例を受けるには、「特定疾病療養受療証」を提出します。1ヵ月の医療機関窓口での支払い金額が、医療機関ごと(入院・通院別)または薬局ごとに自己負担限度額までで済むようになります。
血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群、および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

支給を受けるには

特殊な病気にかかったり、長期間入院したとき等は高額な医療費がかかり、自己負担も大きくなります。高額になった自己負担を軽くするために、次のように計算した自己負担額が所得に応じた限度額を超えた額が「高額療養費」として支給されます。自己負担限度額は所得に応じて決められています。

各診療月ごとに 月の1日から末日までを1ヵ月とします
1人ごとに 本人(被保険者)・家族(被扶養者)を別に、さらに家族(被扶養者)1人ずつ別にします
各医療機関ごとに 医療機関ごとに計算しますが、外来・入院、医科・歯科は各科を別に計算します

支給を受ける手続き

必要ありません。
保険医療機関からの診療報酬請求を元に、健保組合が金額を算出して、各事業所経由で支給します。支給時期は、最短でも受診されてから3ヵ月後となります。そのときに、付加給付金も合わせて支給します。
任意継続被保険者および退職された方には、直接大同健保より支給します。

限度額適用認定証の交付を申請する場合

  • 各事業所の社会保険担当部署に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出してください。
    任意継続被保険者の方には、大同健保に直接提出してください。
  • 大同健保から各事業所経由で限度額適用認定証を交付します。受け取った後、必ず住所欄のみご記入ください。
    任意継続被保険者の方には、大同健保から直接ご自宅に送付します。
  • 保険医療機関の窓口で、限度額適用認定証を添えて自己負担限度額を支払ってください。

必要書類

健康保険限度額適用認定申請書 書類 記入例
健康保険限度額適用認定証(紛失・滅失)届 書類 記入例

注意事項

  • 保険医療機関(入院・外来別)、保険薬局等それぞれで取り扱われます。申請書に記載した医療機関以外でもご使用になれます。
  • 限度額適用認定証の有効期限は、申請月の1日(月の途中で加入した場合は加入日)から最長で1年間となります。ただし、任意継続被保険者の方は保険証の有効期限まで、有期雇用の方はその期間満了日までとなります。
    ※70歳以上で一部負担金が3割の方は、後期高齢者になるまでの最長で1年間となります。
  • 70歳以上の一部の方は「高齢受給者証」を提示することで、高額療養費相当額の窓口負担が軽減されますので、限度額適用認定証は必要ありません。

※現役並み所得者のうち「現役並みⅡ」または「現役並みⅠ」の方は、「高齢受給者証」に加えて「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提出することにより、自己負担限度額までの支払いとなります。提出されない場合は「現役並みⅢ」の区分に応じた計算内容となります。


【2021年3月より(予定)】
オンライン資格審査を導入した医療機関などで受診する場合、限度額適用認定証を提出しなくても、支払額が高額療養費の自己負担限度額で済むようになります。
但し、限度額適用・標準負担額減額認定を受けている方(区分オ)は、この制度は適用されませんので、従来通り、大同健保に申請書の提出が必要です。
また、高齢受給者証を提出しなくても、一部負担割合を確認できるようになります。
利用できる医療機関などは、今後厚生労働省・社会保険診療報酬支払基金のホームページで公開される予定です。

以下に該当したときは、すみやかに限度額適用認定証を返納してください。

  • 退職等で資格がなくなったとき。
  • 就職等で被扶養者でなくなったとき。
  • 後期高齢者医療制度の対象者になったとき。
  • 適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき。
  • 限度額適用認定証の使用見込みがなくなったとき。
  • 限度額適用認定証の有効期限に達したとき。

特定疾病療養受療証の交付を申請する場合

「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」に、あらかじめ医師の証明をもらい、各事業所の社会保険担当部署に提出してください。

必要書類

健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 書類 記入例
健康保険特定疾病療養受療証(紛失・滅失)届 書類 記入例

以下に該当したときは、すみやかに特定疾病療養受療証を返納してください。

  • 退職等で資格がなくなったとき。
  • 就職等で被扶養者でなくなったとき。
  • 後期高齢者医療制度の対象者になったとき。
  • 適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき。(人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者の方のみ)
  • 腎移植を行い、完全に透析から離脱したとき。(人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者の方のみ)

よくある質問