保険給付

立て替え払いをしたとき(療養費・海外療養費)

医療費全額を自分で立て替え払いしたときは、後ほど健保組合に申請し、支給が受けられる場合があります。

療養費 支給額

  療養費
義務教育就学前 健康保険の療養の給付の基準で算定した額の8割を支給
義務教育就学後~69歳 健康保険の療養の給付の基準で算定した額の7割を支給
70歳~74歳 健康保険の療養の給付の基準で算定した額の7割または8割を支給

※支払った費用のすべてが支給対象になるとは限りません。健康保険法で認められている治療方法と料金に基づいて算出された額が支給されます。

※自己負担分(2割または3割)について、医療費助成を受けられる場合は、住民票がある自治体に別途申請する必要があります。

支給を受けるには

旅行先で急病になり、保険証を持っていなかったときや、治療用装具を作製したときなどは、医療費全額を立て替え払いし、後ほど健保組合に申請して支給を受けることができます。このような立て替え払いに対して行われる給付を「療養費」といいます。
また、海外で病気やけがをしたときも同様に、医療費全額を立て替え払いし、帰国してから健保組合に申請して支給を受けることになります。

支給を受ける手続き

やむを得ず保険医以外の医療機関にかかったとき

忘れた、なくしたなど、保険証を提出できなかったとき

前の保険証を誤って使用し、後日その分の医療費を、以前加入していた健保組合等に返還したとき

「療養費支給申請書」に診療内容がわかる診療明細書などの医師の証明書(原本)、領収明細書(原本)を添えて各事業所の社会保険担当部署に提出してください。

必要書類

療養費支給申請書 書類 医療費を立て替え払いした場合 記入例
前保険者から返還請求を受けて支払った場合 記入例
医師の証明書等(原本) かかった医療機関で必ずもらってください
領収明細書(原本)

※申請書は各月ごと、受診者ごと、医療機関ごと(医科・歯科ごと)、入院・外来ごとに1枚ずつ記入してください。

※他の健保組合等からの診療報酬返還に関する申請については、上記書類の他に「診療報酬明細書(レセプト)の原本」および「返還請求通知(写し)」が必要となります。

※食事・生活・選定療養費や消費税等、保険給付の対象外となるものには、支給いたしません。

※提出された書類はいかなる場合でも返却はできません。必要と思われる場合には、提出前にあらかじめコピーを取っておいてください。

※自己負担分(2割または3割)について、医療費助成を受けられる場合は、住民票がある自治体に直接お問い合わせください。

海外で治療を受けたとき

  1. 海外でかかった医療機関などが発行する療養の内容、費用のわかる明細書を受け取ります。
  2. 外国語で記載されている場合は日本語の翻訳文を作成します。翻訳した方の住所および氏名も記載します。
  3. 「療養費支給申請書」に領収明細書(原本)、海外に渡航した事実が確認できる書類を添えて各事業所の社会保険担当部署に提出してください。

必要書類

海外療養費支給申請書 書類 記入例
診療内容明細書 (様式A 医科) 書類 健康保険用国際疾病分類表
(様式C 歯科) 書類 -
領収明細書 (様式B 医科・歯科) 書類 -
領収証(原本) かかった医療機関で必ずもらってください
海外に渡航した事実を確認できる書類 入出国のわかるパスポートの写しなど

※申請書は各月ごと、受診者ごと、医療機関ごと(医科・歯科ごと)、入院・外来ごとに1枚ずつ記入してください。

※提出された書類はいかなる場合でも返却はできません。必要と思われる場合には、提出前にあらかじめコピーを取っておいてください。

海外療養費を申請するときの注意

海外では日本の健康保険証は使用できませんが、本人(被保険者)や家族(被扶養者)が海外に在住中、または旅行中に医師にかかった費用は、申請すると海外療養費として支給されます。
ただし、日本の健康保険での治療方針を始めとした取り決めは通用しないため、その費用をすべて支給することはできません。海外の医療機関で発行された診療内容明細書、領収明細書に基づいて、日本で医師にかかった場合の治療費を基準に算定した支給額が、後日「海外療養費」として支給されます。

たとえば、海外で本人(被保険者)が治療を受け、50,000円相当の支払いをし、必要な手続きをしても、同様の治療を日本で受けた場合の治療費が20,000円と算出されれば、給付額は14,000円となり、その差額は本人負担となります(下図)。海外での病気、事故に備え、海外旅行傷害保険などには必ず加入しましょう。

本人(被保険者)が海外で治療を受けたとき【事例】

※治療を目的に海外へ行き、治療を受けたときは全額健康保険の対象外となりますが、臓器移植を受ける場合は、一定の条件において海外療養費の対象となります。くわしくは健保組合までお問い合わせください。

輸血(生血)したときの血液代

「療養費支給申請書」に輸血証明書(原本)、領収明細書(原本)を添えて各事業所の社会保険担当部署に提出してください。

必要書類

療養費支給申請書 書類
輸血証明書(原本) かかった医療機関で必ずもらってください
領収明細書(原本)

※近辺から血液が得られないため、やむを得ず遠方から取り寄せた場合に要した移送料等も、(家族)療養費として申請できます。ただし、親子、夫婦、兄弟等の親族から血液を供給された場合は支給対象外です。

※提出された書類はいかなる場合でも返却はできません。必要と思われる場合には、提出前にあらかじめコピーを取っておいてください。

はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧にかかったとき

はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧の施術について、一定の要件を満たす場合にのみ、健康保険の対象となります。

「療養費支給申請書【はり・きゅう用】」・「療養費支給申請書【あんま・マッサージ・指圧用】」に、医師(保険医療機関の保険医)から「はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧」の施術が必要である同意をもらい、施術後に領収証の原本を添えて各事業所の社会保険担当部署に提出してください。また、必要に応じて大同健保から申請者に対し照会を行います。
大同健保では申請内容を厳重に審査し、妥当な請求かを判断して支給の可否を決定しています。そのため、申請から支給に至るまでに時間がかかります。これはみなさまから納めていただく大切な保険料から適切な支給を行うことが目的ですので、ご理解とご協力をいただきますよう、お願いいたします。
なお申請内容の審査における健保組合の判断により、療養費の給付対象とならないことがあります。

必要書類

療養費支給申請書【はり・きゅう用】 書類 記入例
療養費支給申請書【あんま・マッサージ・指圧用】 書類 記入例
領収証(原本) かかった施術機関で必ずもらってください

※各施術月ごと(1ヵ月ごと)、申請者ごとに、申請書1枚を提出してください。

※施術を受けるごとに発行される領収証(原本)をすべて添付してください。
領収証には、受療者氏名、受療日、受療内容、施術院名、領収印が必要です(レシートは不可です)。

※初療(初診)時、およびその後6ヵ月ごとに医師同意書の提出が必要です(2018年9月診療分までは、3ヵ月ごとに医師同意書の提出が必要です)。

※施術報告書交付料の申請がある場合は、施術者より受け取った「施術報告書」の添付が必要です。

※提出された書類はいかなる場合でも返却はできません。必要と思われる場合には、提出前にあらかじめコピーを取っておいてください。

はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧にかかるときの注意

医師(保険医療機関の保険医)が作製する「はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧」の施術を必要とする旨を記入した「医師同意書」がないと健康保険の支給は受けられません。事前に必要書類をダウンロードして、医師の同意を得てください。

よくある質問