保険給付

交通事故や他人の行為で病気やけがをしたとき(第三者行為)

まずは冷静に、警察への通報を。その後、すみやかに「第三者行為による健康保険扱い申請書」を提出してください。

第三者の行為による病気やけがは必ず大同健保に届出を

自動車事故などの被害者になったとき、病気やけがの治療などは健康保険でかかることができます(事前に大同健保に承諾を得ることが必要です)。ただし、本来その医療費は、原則として加害者が支払うべきものであるため、健保組合からの支給は一時的な立て替えに過ぎず、後日、健保組合から加害者または自動車損害賠償責任保険の事業機関などに請求することになっています。

第三者行為となるのは

自動車事故に限らず、次のような場合も「第三者行為」となります。
その他にも第三者行為に該当する場合がありますので、迷ったときには大同健保までご相談ください。

  • 学校やスーパー等の設備の欠陥でけがをしたとき
  • 他人の飼い犬やペット等により、けがをしたとき
  • 不当な暴力や傷害行為を受け、けがをしたとき
  • 飲食店等で食中毒にあったとき
  • 自転車同士やスキー等の衝突事故により、けがをしたとき

交通事故にあったときは

(1)できるだけ冷静に 事故が起きたときは、ショックで冷静な判断を失うことがあります。できるだけ冷静に対処してください。
(2)加害者を確認 加害者の住所・氏名・年齢・勤務先・電話番号・自動車の種別・登録番号・自動車所有者の住所氏名・契約保険会社名・保険加入番号等を必ず確認してください。当て逃げ等、加害者が不明の場合は、わかり次第大同健保へ連絡してください。
(3)警察へ連絡 どんな小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。そして、自動車安全運転センター事務所で「交通事故証明書」の交付を受けます。
(4)大同健保へ届ける 健康保険を使うときは大同健保に連絡のうえ、すみやかに「第三者行為による健康保険扱い申請書」を提出してください。
(5)示談は慎重に 自動車事故には後遺障害の危険があります。また、示談によって損害賠償を受けると、その範囲内で健康保険の支給を受けられなくなります。示談の前に必ず大同健保まで連絡してください。

※業務上や通勤途上でけがをしたときは労災保険が適用となりますので、健康保険ではかかれません。すみやかに所属事業所に連絡してください。
万が一、保険証を使って治療を受けた場合は、後日、大同健保が負担した額を返還していただく場合があります。

自動車損害賠償責任保険

自動車で他人を傷つけたときは、法律によって自動車の保有者が賠償する責任を負うため、自動車の保有者はすべて強制的に「自動車損害賠償責任保険」に加入することになっています。
実際の損害が保険金限度額を上回ったときには、加害者は超過分を負担しなければなりません。

自動車損害賠償責任保険の保険金限度額

死亡した者(1人につき)
  • 死亡による損害につき  3,000万円
  • 死亡までの損害につき  120万円
傷害を受けた者(1人につき)
  • 傷害による損害につき  120万円
  • 後遺障害による損害につき、障害等級に応じ75万円~4,000万円

立替医療費の求償基準

1. 基本的な考え方

  • 第三者行為における医療費は、健康保険診療による立て替え払いである。したがって健保組合は、被害者(被保険者・被扶養者)に代わって立替医療費を、損害賠償として加害者(個人または保険会社)に対し求償し、返還させる。
  • 第三者行為において、被保険者側に過失が認められた場合、健保組合はその額(過失相当分)を負担する。
  • 第三者行為において、被保険者側に故意の泥酔運転、無免許運転などの著しい不行跡が認められた場合、健保組合は、健康保険法116条、117条に基づき、健康保険による立替医療費全額を、被保険者に返還させる。ただし、諸般の事情により減額を考慮する場合がある。
  • 自己負担については、通常の医療費負担と同じ。ただし、子ども医療助成や障害者医療助成等が利用できるかは、あらかじめ各自治体に確認が必要。

法116条)故意の犯罪行為、又は故意に事故を生ぜしめたとき、保険給付は行わない。
法117条)闘争(ケンカ)、泥酔、又は著しい不行跡により事故を生ぜしめたときは、保険給付の全部又は一部について行わない。

2. 求償の基準

法116・117条 ケース 被保険者側の
過失割合
相手への求償割合
(個人または保険会社)
被保険者
への求償
健保組合の
負担割合
該当しない 0% 100% なし 原則なし ※1
A% (100-A)% なし A%
100% なし なし 100%
該当する A% (100-A)% A% 原則なし ※2
100% なし 100% 原則なし ※2

※1 ひき逃げされた等、加害者がわからないときは、その額を負担する。

※2 諸般の事情により減額処置した場合は、その額を負担する。

3. 第三者行為による支給について

  • 加害者側が治療費を負担する等で、他から支給を受けている場合、健保組合からは法定給付(高額療養費、傷病手当金等)および付加給付(一部負担還元金等)は支給しない。→ケース①、②
  • 法116,117条に該当する場合、法定給付および付加給付は支給しない。→ケース④、⑤
  • 法116,117条に該当しないが、他から支給を受けられない場合、すなわち
    ア.被保険者側の過失割合が100%のとき、法定給付は支給するが付加給付は支給しない。→ケース③
    イ.ひき逃げされた等で、加害者がわからないときは、法定給付および付加給付を支給する。→ケース①

4. その他

自損事故であっても、被保険者側に故意の泥酔運転、無免許運転などの著しい不行跡が認められた場合、健保組合は、健康保険法116条、117条に基づき健康保険による立替医療費全額を被保険者に返還させる。ただし、諸般の事情により減額を考慮する場合がある。
なお、給付について、被保険者側に著しい不行跡が認められた場合、法定給付および付加給付は支給しない。

第三者行為による病気やけがの手続き

  • すみやかに大同健保および所属事業所の社会保険担当部署に連絡してください。健康保険が適用されるかどうか判断します。
  • 必要書類を揃えて所属事業所の社会保険担当部署に提出してください(任意継続被保険者は、直接大同健保に提出してください)。
  • 任意保険に加入している場合、「第三者行為による健康保険扱い申請書」などの届出書類の作成について、損害保険会社からサポートを受けられる場合があります。
    くわしくは契約されている損害保険会社にお問い合わせください。ただし、損害保険会社から直接大同健保に書類を提出することはできません。書類は本人(被保険者)が直接、所属事業所の社会保険担当部署に提出してください。

必要書類

第三者行為(交通事故等)による健康保険扱い申請書 書類 記入例
事故発生状況報告書 書類 記入例
加害者における任意保険会社名届 書類 記入例
念書(被害者用) 書類 記入例
念書(加害者用) 書類 記入例
示談が成立している場合は示談書の写し
診断書(原本) 医療機関または保険会社から受け取ってください
(コピー不可)
交通事故証明書(原本) 自動車安全運転センターまたは保険会社から受け取ってください(コピー不可)