保険給付

資格喪失後受診による医療費等の返納

資格喪失後の無資格受診にご注意ください!

資格喪失後の無資格受診とは

退職や就職等により大同健保の被保険者または被扶養者でなくなったときは、資格喪失日(退職日等の翌日)から、大同健保の保険証は使用できません。

医療機関等を受診する際は、保険証を提出することにより、加入者の方は窓口で一部負担金として医療費の1~3割を負担していますが、残りの7~9割は大同健保から保険給付として医療機関等に支払われます。

そのため、資格喪失後に保険証を返却せずに医療機関等を受診した場合、「保険給付の不正利得」となりますので、後日、かかった医療費等を大同健保にお返しいただくことになります。

資格喪失後は、すみやかに所属事業所へ保険証をお返しください。

無資格受診が多く発生すると、一時的に医療費を立て替える大同健保の財政を圧迫することとなり、健康保険料の上昇につながりかねません。

みなさまからお預かりした大切な保険料の適切な使用にご協力をお願いいたします。

返納方法

対象者 大同健保の資格喪失後、保険証返却前に医療機関等を受診した被保険者および被扶養者
通知方法 対象となる被保険者に大同健保から直接、返納金通知書を郵送します。
対象者が被扶養者であっても、すべて被保険者に返納を請求します。
返納方法 対象となる被保険者から大同健保に直接振込にて返納していただきます。
※振込手数料は対象者にご負担いただきます。
返納金額 医療機関等で受診した医療費の7~9割の金額と、すでに支給された保険給付(療養費、高額療養費、付加給付金等)

返納後

返納金の振込を確認後、大同健保より「返納金納付証明書」と「診療報酬明細書(原本証明済)」を発行して、被保険者へ郵送します。

いかなる場合も証明書等の再発行はいたしません。

返納していただいた医療費等は、現在(または受診当時)加入の健保組合等に、療養費として支給申請が可能な場合がありますので、詳細は、申請先の健保組合等に直接お問い合わせください。その際は、上記書類が必要となりますので、なくさないようにしてください。

なお、療養費の申請は、受診日の翌日から起算して2年で時効となります。

資格喪失後受診の医療費等の返納については、下記の条文により実施しております。

・健康保険法(不正利得の徴収等)
第58条 偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、保険者は、その者からその給付の価額の全部または一部を徴収することができる。