保険給付

医療費のしくみ

病気やけが、出産、死亡のときに、健康保険から医療や現金の支給を受けられます。

病気やけが・出産・死亡のときに受けられます

健康保険では、病気やけが、出産、死亡したときに、医師の診療の提供や各種給付金の支給を行います。これらの診療の提供や、給付金を支給することを「保険給付」といいます。
ただし、業務上や通勤途上で病気やけがをした場合(業務災害および通勤災害)は、健康保険ではなく労災保険の対象となります。

※労災保険の給付対象とならない場合は、法人(5人未満の法人除く)の役員を除き、健康保険の給付対象となります。

現物給付と現金給付

本人(被保険者)や家族(被扶養者)が病気にかかったり、けがをしたり、出産をした場合および死亡した場合、健保組合は「現物給付」として医師の診療を提供したり、決められたさまざまな給付金を「現金給付」として支給します。

法定給付と付加給付

保険給付には、法律で決められている「法定給付」と、健保組合が独自に決めることのできる「付加給付」があります。

法定給付 健康保険法で定められ、必ず支給しなければならない給付
付加給付 それぞれの健保組合が独自に決定し、法定給付に上積みする給付

給付の時効・受給権の保護

健康保険の医療費などの支給を受ける権利は、2年で時効となります。請求を忘れると、2年経過したときに時効となり、支給を受けられなくなってしまいます。
また、この権利は、他人に譲ったり、担保にしたり、差し押さえたりすることはできないことになっています。

給付の種類 消滅時効の起算日
療養費 療養に要した費用を支払った日の翌日
移送費 移送に要した費用を支払った日の翌日
傷病手当金 労務不能であった日ごとにその翌日
出産手当金 出産のため労務に服さなかった日ごとにその翌日
出産育児一時金 出産日の翌日
埋葬料 死亡した日の翌日
埋葬費 埋葬を行った日の翌日

給付が制限される場合

自殺未遂、自傷行為、麻薬中毒など故意に事故を起こしたとき 保険給付は行われません
(ただし、精神障害が原因の自殺および自殺未遂は除く)
けんか、泥酔などで事故を起こしたとき 保険給付の全部または一部が制限されます
正当な理由もなく医師の指示に従わなかったとき 保険給付の一部が制限されます
詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき 保険給付の全部または一部が制限されます
健保組合が指示する質問や診断などを拒んだとき 保険給付の全部または一部が制限されます

保険給付一覧

病気やけがをしたとき

病気やけがをして病院などにかかったとき

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  法定給付 付加給付
療養の給付
家族療養費
義務教育就学前:
医療費の8割(自己負担2割)
義務教育就学後~69歳:
医療費の7割(自己負担3割)
70歳~74歳:
所得に応じ医療費の7割または8割(自己負担3割または2割)
一部負担還元金・家族療養費付加金
1ヵ月ごと、1人ごと、医療機関ごとの自己負担額から、上位所得者は35,000円、一般(上位以外)所得者は30,000円を超えた額。 ※100円未満切り捨て、1,000円未満不支給。 ※自己負担額から高額療養費、食事療養分、公費負担分を除く。

入院したとき

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  法定給付 付加給付
入院時食事療養費 1日3食分まで、1食あたり460円を自己負担し、それを超えた額。

65歳以上で入院したとき

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  法定給付 付加給付
入院時生活療養費 65歳以上の方が療養病床に入院したとき、食費として1日3食分まで1食あたり460円、居住費として1日370円を自己負担し、それを超えた額。

立て替え払いをしたとき

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  法定給付 付加給付
療養費 立て替え払いした後で、健保組合まで請求したとき、健保組合が認めた額から自己負担額を差し引いた額。

健康保険対象外の療養を併用したとき

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  法定給付 付加給付
保険外併用療養費 健康保険対象外の療養を併用したとき、健康保険の対象となる療養は下記の額。健康保険対象外の療養は全額自己負担。
義務教育就学前:
医療費の8割(自己負担2割)
義務教育就学後~69歳:
医療費の7割(自己負担3割)
70歳~74歳:
所得に応じ医療費の7割または8割(自己負担3割または2割)

自宅で訪問看護を受けるとき

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  法定給付 付加給付
訪問看護療養費 義務教育就学前:
医療費の8割(自己負担2割)
義務教育就学後~69歳:
医療費の7割(自己負担3割)
70歳~74歳:
所得に応じ医療費の7割または8割(自己負担3割または2割)
訪問看護療養費付加金
1ヵ月ごと、1人ごと、医療機関ごとの自己負担額から、上位所得者は35,000円、一般(上位以外)所得者は30,000円を超えた額。 ※100円未満切り捨て、1,000円未満不支給。 ※自己負担額から高額療養費、食事療養分、公費負担分を除く。

自己負担額が高額になったとき

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  法定給付 付加給付
高額療養費 1ヵ月ごと、1人ごと、医療機関ごとの所得に応じた自己負担限度額を超えた額(世帯合算等の負担軽減措置もあり)。 一部負担還元金・家族療養費付加金・訪問看護療養費付加金
1ヵ月ごと、1人ごと、医療機関ごとの自己負担額から、上位所得者は35,000円、一般(上位以外)所得者は30,000円を超えた額。
※100円未満切り捨て、1,000円未満不支給。 ※自己負担額から高額療養費、食事療養分、公費負担分を除く。
合算高額療養費付加金
世帯合算の対象となったレセプトの自己負担額から1人あたり、上位所得者は35,000円、一般(上位以外)所得者は30,000円を超えた額。
※100円未満切り捨て、1,000円未満不支給。

医療費と介護費の自己負担額が高額になったとき

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  法定給付 付加給付
高額介護合算療養費 1年間にかかった医療費と介護費の自己負担額を合算して一定額を超えた額。

入転院するのに歩けないとき

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  法定給付 付加給付
移送費 医師が入院や転院のために移送が必要と認めたとき、基準内であればかかった費用の全額。

病気やけがで会社を休んだとき

病気やけがで会社を休んだとき

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  法定給付 付加給付
傷病手当金 病気やけがで働けず休業したとき、1日につき直近12ヵ月の標準報酬月額平均額÷30×2/3の額を、1年6ヵ月の間。 延長傷病手当金付加金
1年6ヵ月が過ぎ、引き続き働けないときに、直近12ヵ月の標準報酬月額平均額÷30×2/3の額を、最大6ヵ月間。

出産したとき

出産したとき

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  法定給付 付加給付
出産育児一時金 1児につき420,000円
※産科医療補償制度に加入していない医療機関の場合は1児につき404,000円

出産で会社を休んだとき

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  法定給付 付加給付
出産手当金 出産のために休業したとき、1日につき直近12ヵ月の標準報酬月額平均額÷30×2/3の額を、出産の日以前42日(多胎98日。出産予定日が遅れた期間も支給)、出産の日後56日の間

死亡したとき

死亡したとき

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  法定給付 付加給付
埋葬料(費)
家族埋葬料
50,000円