※平成15年4月より、本人高額療養費・家族高額療養費・合算高額療養費を総称して「高額療養費」となりましたが、計算は今まで通り本人・家族・合算としますので付加給付の取り扱いは、変わりありません。
法定給付
 |
高額療養費の場合 |
特殊な病気にかかったり、長期に入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担分が１ヵ月１件につき一般の場合は、80,100円＋医療費に応じた１％負担分を超えたときは、その超えた額が後で(通常は３ヵ月後)健康保険組合から支給されます。
●７０歳未満の場合  |
|
区 分
|
|
| @ 上位所得者
|
|
150,000＋(医療費−500,000)×１％
|
（83,400円）
|
|
| A 一般(@・B以外) |
|
| B 市町村民税非課税者 |
|
( 注 )
● 診療（レセプト）についての計算は、月の１日から月末までを１ヵ月として計算します。
● 入院時の食事療養に要した費用、差額ベッド代などは健保扱いの自己負担とはなりません。
●上位所得者とは、標準報酬月額が53万円以上の方。
平成19年4月より、７０歳未満の方で入院したときの医療費が高額となり、高額療養費の支給対象となるとき、健保へ「限度額適用認定証」の交付手続きをすれば、１人・１ヵ月の窓口負担が自己負担限度額までとなります。 |
 |
| ●７０歳以上の場合 |
|
区 分
|
外来 （個人ごと）
|
世帯単位（外来・入院）の自己負担限度額
|
自己負担割合
|
|
一 般
|
12,000円
|
44,400円
|
１割
|
|
現役並み所得者
|
44,400円
|
80,100＋(医療費−267,000)×１％ （44,400円）※
|
３割
|
※ （ ）は多数該当
■平成１８年８月〜 現役並み所得者とは、夫婦2人世帯で年収約520万円以上、単身世帯で年収380万円以上の方をいいます。 |
●６５歳以上の方が療養病床に入院した時、食事・居住費が自己負担になります  |
|
入院時生活療養費 |
|
食費自己負担 |
１食につき ４６０円 |
|
居住費自己負担 |
１日につき ３２０円 |
 |
合算高額療養費（本人および家族）の場合 |
１ヵ月１件につき21,000円以上の自己負担が本人または家族を併せて２件以上ある場合、その自己負担金を合算して上記自己負担限度額を超えた額が健康保険組合から支給されます。
(市町村民税非課税者の場合は、21,000円以上の自己負担金を合算して35,400円を超えた額です)
 |
多数該当の場合 |
同一世帯において、１年（12ヵ月間）に４回以上高額療養費が支給された場合、４回目以降については上位所得者は83,400円、一般は44,400円、市町村民税非課税者は
24,600円を超えた額が支給されます。（いずれも１％加算はありません）
付加給付
法定の自己負担限度額から、上位所得者は35,000円、一般（上位以外）は、30,000円を控除した額が給与等で支給されます。
|
区 分
|
控除の限度額 ※
|
|
上位所得者
|
35,000円
|
|
一般
|
30,000円
|
|
※控除の限度額とは、高額医療にかかわる還元金の自己負担限度額をいう。
|
支払の条件
|
|
@
|
支給額が1,OOO円未満のときは支給しません。 |
|
A
|
1,OOO円以上の額に100円未満の端数があるときは、その端数は切り捨て100円単位で支給します。 |
|
|
《 付加給付の計算例 》
〈例〉本人入院（一般の方）で、１ヵ月の医療費が70万円かかった場合。
|
|
@
|
医療費の個人負担額(窓口支払額・３割負担) ＝ 21万円 |
700,000 × 0.3 ＝ 210,000 |
|
A
|
高額療養費算定の自己負担限度額 ＝ 84,430円 |
80,100 ＋ (700,000 − 267,000)
× １％＝ 84,430 |
|
B
|
法定給付額 [@−A]＝ 125,570円 |
210,000 − 84,430 ＝ 125,570 |
|
C
|
付加給付（一部負担還元金）＝ 54,430円→54400円
|
84,430 − 30,000（控除の限度額） ＝ 54,430 |
|
D
|
給付額合計 [B＋C] ＝ 179,970円 |
125,570 ＋ 54,400
＝ 179,970 |
|
給付額は 179,970円 となります。
|
手続き
高額療養費については、健保組合事務所でレセプトにもとづき自動的に計算していますので、手続は不要です。
給付金は、レセプトが健保組合に届くのが、実際に受診をしてから２ヵ月以上あとになるので、３ヵ月ほど先に給与等で支給されます。（任意継続者の方は、指定口座へ振込みます。）
「健保限度額適用認定証」の手続きについては、被保険者が「健保限度額適用認定証」を健保へ交付申請し、交付された認定証を医療機関へ提出します。
退院時に返却される「健保限度額適用認定証」を退院後５日以内に健保へ提出してください。
|
