特定療養費
病気やけがの治療に必要なものは、ほとんど健康保険で受けられることになっていますが、新薬や新しい治療法など医学的に価値が定まっていないものについては、健康保険で受けられないことがあります。これらの保険で受けられない診療は全額自己負担となります。
ただし、「厚生労働大臣の定める療養」については特別で、保険のワクを超える部分についての差額は自費で負担しますが、診察・検査・投薬・入院料など保険のワク内の分については保険が適用されることになっています。
つまり、保険のワク内分は、一般の保険診療に準じて自己負担分の３割（小学校入学前までの負担額は２割)を窓口で支払えばよいことになっていて、残額は、健康保険が負担します。この健康保険で負担する分を特定療養費といいます。
被扶養者の特定療養にかかる給付は、家族療養費としてその費用が支給されます。
特定療養費が認められる「厚生労働大臣の定める療養」
@ 特定の病室(差額ベッド)への入院
(注１)
A 一定の前歯の治療に金合金などを使用
(注２)
B 紹介が必要な紹介外来型病院の初診
C 予約に基づく診察
D 緊急患者を除く診療時間外の診療
E 介護力強化病院(特例許可老人病院入院医療管理申請病院)に移行計画のある病院での特別の看護
F 特定機能病院(大学病院など)に文書紹介のない受診
(注３)
G 金属床による総義歯の提供
(注１)
入院の室料
入院の室料も保険の適用範囲内ですが、個室などふつうの病室より条件のよい病室に入ると、その差額を負担しなければなりません。ただし差額を支払うのは本人が希望したときで、治療の必要上個室などに移されたときは差額は支払わなくてもよいことになっています。
(注２)
前歯の治療
歯の治療は保険と自費診療の二本建てになっていますが、前歯(中切歯、側切歯、犬歯の各４本計１２本)については、保険で認められていない材料を使っても保険との差額を負担すればよい場合もあります。これを“材料差額方式"といい、前歯の一部の治療法(鋳造歯冠修復と継続歯)にだけ認められているものです。
(注３)
特定承認保険医療機関
大学病院などは、研究・医育機関として高度な医療を行っており、保険のワクにはおさまらない部分も含まれています。そこで、保険のワク内のものについては保険扱いとし、保険のワクを超える部分は自費扱い(差額負担)とするしくみになっています。こうした方式の医療機関として都道府県知事の指定を受けたところが「特定承認保険医療機関」です。保険のワクを超える部分としては、現在のところ、直流電流による骨電気治療法、造血器腫瘍のDNA診断、重傷肥満の外科的治療、インプラント義歯などですが、こうした高度な医療を受けるとき、その該当部分だけを差額負担すればよいということです。
