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| 第三者行為(交通事故等)による立替医療費の求償基準 |
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(1)第三者行為における医療費は、健康保険診療による立替払いである。したがって健保組合は、被害者(被保険者・被扶養者)に代って立替医療費を、損害賠償として加害者(個人又は保険会社)に対し求償し、返還させる。
(2)第三者行為において、被保険者側に過失が認められた場合、健保組合はその額(過失相当分)を負担する。
(3)第三者行為において、被保険者側に著しい不行跡(注１)が認められた場合、健保組合は、健康保険法116条、117条に基づき、健康保険による立替医療費全額を、被保険者に返還させる。但し、諸般の事情により減額を考慮する場合がある。
(4)自己負担については、通常の医療費負担と同じです。
注１）故意の泥酔運転、無免許運転等、被保険者側の著しい不行跡による事故。
法116条）故意の犯罪行為、又は故意に事故を生ぜしめたとき、保険給付は行わない。
法117条）闘争(ケンカ)、泥酔、又は著しい不行跡により事故を生ぜしめたときは、保険給付の全部又は一部について行わない。
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法116・117条
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ケース
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被保険者側の過失割合
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相手への求償割合
(個人又は保険会社)
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被保険者への求償
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健保の負担割合
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該当しない
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@
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O％
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100％
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なし
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原則なし 注２
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A
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A％
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(100-A)％
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なし
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A％
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B
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100％
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なし
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なし
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100％
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該当する
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C
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A％
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(100-A)％
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A％
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原則なし 注３
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D
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100％
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なし
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100％
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原則なし 注３
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注２）ひき逃げされた等、加害者が判らないときは、その額を負担する。 注３）諸般の事情により減額処置した場合は、その額を負担する。
(1)加害者側が治療費を負担する等で、他から給付を受けている場合、健保からは法定給付(高額療養費、傷病手当等)及び付加給付(一部負担還元金等)は支給しない。→ケース@、A
(2)法116,117条に該当する場合、法定給付及び付加給付は支給しない。→C、D
(3)法116,117条に該当しないが、他から給付を受けられない場合、即ち
ア.被保険者側の過失割合が100％のとき、法定給付は支給するが付加給付は支給しない。→ケ一スB
イ.ひき逃げされた等で、加害者が判らないときは、法定給付及び付加給付を支給する。→ケース@
自損事故であっても、被保険者側に著しい不行跡が認められた場合、健保組合は、健康保険法116条、117条に基づき健康保険による立替医療費全額を被保険者に返還させる。但し、諸般の事情により減額を考慮する場合がある。
なお、給付について、被保険者側に著しい不行跡が認められた場合、法定給付及び付加給付は支給しない。
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